Pacientes com doenças autoimunes, como esclerose múltipla, lúpus e doença de Crohn, dependem de tratamentos contínuos, muitas vezes com medicamentos de alto custo, para controle da doença e preservação da qualidade de vida.
Apesar disso, é comum que o acesso ao tratamento seja dificultado tanto por planos de saúde, que negam cobertura, quanto pelo SUS, que demora ou deixa de fornecer medicamentos essenciais. Nessas situações, o paciente não está desamparado.
Negativa de tratamento pelo plano de saúde: quando é ilegal?
Planos de saúde frequentemente negam cobertura alegando:
- Ausência do medicamento no rol da ANS;
- Tratamento off label;
- Alto custo;
- Limitação contratual.
Essas justificativas, isoladamente, não afastam o dever de cobertura. O entendimento dos tribunais é de que:
- O plano não pode interferir na conduta médica;
- Cláusulas que restringem tratamento essencial são abusivas;
- O rol da ANS não pode ser utilizado como limite absoluto em doenças graves e crônicas.
Em muitos casos, é possível obter decisão liminar para garantir o fornecimento imediato do tratamento.
Medicamentos de alto custo e terapias off label
Pacientes com doenças autoimunes costumam necessitar de imunobiológicos e imunossupressores, muitos deles de alto custo.
A Justiça tem reconhecido que:
- O alto custo não justifica a negativa;
- O uso off label pode ser coberto quando há prescrição médica fundamentada;
- A inexistência de alternativa terapêutica eficaz reforça o dever de cobertura.
E quando o tratamento é pelo SUS?
Quando o paciente depende do Sistema Único de Saúde, o procedimento é diferente, mas o direito permanece.
1. Pedido administrativo
O primeiro passo é apresentar prescrição e relatório médico detalhado, preferencialmente da rede pública, junto à Secretaria de Saúde (municipal ou estadual), mesmo que o medicamento não esteja na lista padrão do SUS.
2. Negativa ou demora
Se houver indeferimento, demora excessiva ou falta recorrente do medicamento, o paciente pode recorrer ao Judiciário.
3. Ação judicial contra o Estado
É possível ingressar com ação judicial para:
- Fornecimento do medicamento de alto custo;
- Custeio do tratamento integral;
- Concessão de tutela de urgência (liminar), quando houver risco à saúde.
O Judiciário costuma reconhecer que a limitação orçamentária não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde.
Documentos essenciais para buscar o tratamento
Tanto contra o plano de saúde quanto contra o SUS, são fundamentais:
- Prescrição médica atualizada;
- Relatório clínico detalhado;
- Exames que comprovem o diagnóstico;
- Negativa formal do plano ou do SUS (quando houver).
Teve tratamento negado pelo plano ou não fornecido pelo SUS? Busque orientação jurídica especializada e defenda seu direito à saúde.
