Uma decisão recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe um importante avanço para pacientes com diabetes que necessitam de tratamento mais moderno e eficaz para o controle da doença. A Corte reconheceu que os planos de saúde podem ser obrigados a custear a bomba de infusão contínua de insulina, mesmo quando o dispositivo não estiver expressamente previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que determinados requisitos legais sejam cumpridos.
Na prática, o julgamento reforça um ponto essencial no Direito da Saúde, de que o contrato do plano de saúde não pode ser usado para impedir, de forma automática, o acesso do paciente ao tratamento de que ele realmente precisa. Quando há indicação médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, a negativa da operadora pode ser contestada.
O que o STJ decidiu
Ao julgar o Tema 1316, a 2ª Seção do STJ firmou entendimento no sentido de que a cobertura da bomba de infusão contínua de insulina pode ser obrigatória em situações excepcionais. A decisão está alinhada à Lei nº 14.454/2022, que afastou a interpretação estritamente taxativa do rol da ANS.
Isso significa que o rol da ANS não deve ser visto como uma lista absolutamente fechada. Ainda que determinado tratamento ou tecnologia não conste expressamente nessa relação, a cobertura poderá ser exigida quando houver fundamento médico e preenchimento dos critérios definidos pela jurisprudência.
Outro aspecto importante é que o Tribunal também entendeu que essa interpretação se aplica aos contratos celebrados antes da publicação da lei, o que amplia a proteção dos consumidores e beneficia pacientes que já possuíam plano de saúde anteriormente.
A bomba de insulina não pode ser excluída automaticamente da cobertura
Durante o julgamento, foi analisado o argumento de que a bomba de infusão contínua de insulina seria um item de uso domiciliar e, por isso, não deveria ser custeada pelo plano. O STJ rejeitou essa tese.
Para a Corte, o equipamento não pode ser tratado como simples item de uso doméstico nem ser enquadrado automaticamente nas hipóteses de exclusão de cobertura. Trata-se, na verdade, de um dispositivo médico essencial em determinados casos, diretamente ligado ao tratamento e ao controle da doença.
Esse entendimento é especialmente relevante porque evita que justificativas genéricas sejam usadas para afastar o dever de cobertura, mesmo quando o paciente depende daquele recurso para manter sua saúde e sua qualidade de vida.
Em quais situações o paciente pode buscar esse direito
A decisão não significa que todo pedido será aceito de forma automática, mas deixa claro que a cobertura pode ser exigida quando houver elementos concretos que demonstrem a necessidade do tratamento. Segundo o entendimento firmado no julgamento, o paciente deverá comprovar a existência de prescrição médica fundamentada, a ausência de alternativa terapêutica eficaz prevista no rol da ANS, o registro do equipamento na Anvisa e a recusa prévia do plano de saúde.
Além disso, o Judiciário deverá observar critérios técnicos no exame de cada caso, inclusive com apoio dos núcleos técnicos e comunicação à ANS quando houver deferimento. Essas cautelas buscam dar maior segurança às decisões e alinhar os julgamentos à jurisprudência mais recente.
O que essa decisão muda na prática
Para muitos pacientes com diabetes, a bomba de infusão contínua de insulina não representa mero conforto, mas um recurso fundamental para o controle adequado da doença, a prevenção de complicações e a preservação da qualidade de vida. Por isso, a decisão do STJ tem grande impacto prático: ela reforça que a negativa do plano de saúde não é absoluta e pode ser revista quando contrariar a necessidade clínica do paciente.
Mais do que uma discussão contratual, esse tipo de caso envolve a efetivação do direito à saúde. Quando o tratamento indicado é indispensável e não há substituto eficaz capaz de atender adequadamente às necessidades do paciente, a recusa da operadora pode se mostrar abusiva.
A importância de analisar cada caso individualmente
Embora a decisão do STJ represente um precedente importante, cada situação concreta precisa ser analisada com atenção. Documentos médicos, relatórios clínicos, justificativa técnica do profissional responsável e a formalização da negativa do plano são elementos que podem fazer diferença na avaliação do direito à cobertura.
Por isso, diante de uma recusa, o paciente não deve presumir que a negativa é definitiva ou incontestável. Em muitos casos, é possível discutir judicialmente o custeio do tratamento e buscar uma solução adequada para garantir a continuidade da assistência necessária.
Conclusão
A decisão do STJ fortalece a proteção dos pacientes com diabetes ao reconhecer que o acesso à bomba de infusão contínua de insulina pode ser assegurado também fora das hipóteses expressamente previstas no rol da ANS, desde que observados os requisitos legais. O julgamento reafirma que o direito à saúde deve ser interpretado de forma compatível com a necessidade real do paciente, e não de maneira excessivamente restritiva.
Quando há indicação médica, necessidade comprovada e recusa do plano de saúde, é essencial avaliar juridicamente o caso. Muitas negativas podem ser questionadas, especialmente quando comprometem o acesso a tratamento indispensável.
Tema 1316 – REsp 2.168.627/SP e REsp 2.169.656/PR
