Imagine a seguinte situação, seu familiar recebe alta hospitalar, mas ainda depende de cuidados contínuos, Imagine a seguinte situação, seu familiar recebe alta hospitalar, mas ainda depende de cuidados contínuos, curativos diários, fisioterapia, administração de medicamentos intravenosos ou uso de equipamentos como oxigênio domiciliar. O médico assina a indicação de home care. Só que a operadora de plano de saúde nega a cobertura, alegando que o serviço não está previsto no contrato ou que a situação não se enquadra nos critérios dela.
Essa cena se repete com frequência nos consultórios, nas UTIs e, infelizmente, nos tribunais do Brasil. E o que muitos pacientes e familiares não sabem é que a recusa, em boa parte desses casos, é ilegal.
Neste artigo, explicamos o que é home care, quando o plano de saúde tem a obrigação legal de custeá-lo, quais são os fundamentos jurídicos aplicáveis e o que fazer quando a operadora se recusa a cumprir essa obrigação.
O que é home care e quando ele é indicado
Home care é a modalidade de assistência à saúde prestada no domicílio do paciente, em substituição ou complementação à internação hospitalar. Envolve uma equipe multidisciplinar que pode incluir médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas e cuidadores, todos atuando no ambiente familiar do paciente.
A indicação clínica de home care é feita pelo médico responsável e se aplica, principalmente, nos seguintes contextos:
- Pós-operatório com necessidade de cuidados continuados
- Doenças crônicas que demandam monitoramento regular
- Pacientes oncológicos em tratamento paliativo
- Idosos com limitações funcionais severas
- Pacientes com doenças neurológicas progressivas (AVC, Parkinson, ELA)
- Dependência de dispositivos como ventilação mecânica, sonda ou cateter
Do ponto de vista clínico, o home care não é um “conforto” ou uma comodidade. É, em muitos casos, a modalidade mais segura e eficaz de continuidade do tratamento, especialmente para pacientes que apresentam risco aumentado de infecção hospitalar ou que têm melhor prognóstico quando assistidos em ambiente familiar.
O que diz a lei: a obrigação do plano de saúde
A regulação do home care no âmbito dos planos de saúde é feita, principalmente, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de normas que foram evoluindo ao longo dos anos.
A Resolução Normativa 428/2017 e a RN 566/2022
A RN 428/2017 da ANS estabeleceu, de forma expressa, que a internação domiciliar integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde quando houver indicação do médico assistente e quando a modalidade for substitutiva à internação hospitalar. Ou seja: se o paciente estaria internado e o médico indica o home care como alternativa clinicamente adequada, a operadora não pode recusar.
Já a RN 566/2022, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, consolidou e ampliou essa proteção, incluindo serviços assistenciais domiciliares no rol de coberturas mínimas obrigatórias. A norma lista os procedimentos passíveis de cobertura em ambiente domiciliar e determina os critérios para a transição do ambiente hospitalar para o domicílio.
A Lei 9.656/1998 e o princípio da integralidade
A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, proíbe a exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes após determinado período e garante ao beneficiário o acesso a todos os procedimentos previstos no plano e no rol da ANS. Quando o plano nega home care clinicamente indicado, viola não apenas as resoluções da ANS, mas também os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, consagrados no Código Civil (art. 421 e 422).
O entendimento dos tribunais
O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento relevante sobre o tema. No julgamento do REsp 1.537.301/RJ, a Terceira Turma reconheceu que a recusa de cobertura de home care, quando indicado pelo médico e necessário à continuidade do tratamento, configura prática abusiva passível de reparação, incluindo danos morais. O tribunal reforçou que a operadora não pode impor critérios mais restritivos do que os previstos na regulamentação da ANS.
“A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura ao procedimento indicado pelo médico assistente, sob pena de responsabilidade civil, quando o procedimento integra o rol mínimo obrigatório ou é necessário à integralidade do tratamento.”
No âmbito dos Tribunais de Justiça estaduais, decisões do TJSP e do TJRJ têm, reiteradamente, condenado operadoras ao custeio de home care e ao pagamento de indenização por danos morais quando a recusa causou agravamento do quadro clínico ou sofrimento desnecessário ao paciente e à família.
Home care x internação hospitalar: comparativo de cobertura
Fonte: ANS, RN 428/2017 e RN 566/2022. Os percentuais de custo são estimativas baseadas em dados do setor, confirme com fonte oficial antes da publicação.
O que fazer quando o plano nega o home care
A recusa da operadora não é o fim do caminho. Há passos concretos que podem ser adotados para reverter a situação com agilidade:
1. Exija a recusa por escrito
A operadora é obrigada a fundamentar a negativa por escrito, indicando o dispositivo contratual ou normativo que justifica a recusa. Sem esse documento, fica mais difícil para ela sustentar a posição perante o Judiciário ou a ANS.
2. Reúna a documentação médica
Laudo do médico assistente com indicação expressa de home care, prontuário hospitalar, receituários e qualquer documento que comprove a necessidade clínica são fundamentais para instruir uma eventual ação judicial ou reclamação administrativa.
3. Registre reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar possui canal de reclamações (Disque ANS 0800 701 9656) e pode determinar a cobertura em prazo mais curto do que o judicial em alguns casos. O registro também gera histórico que fortalece eventual ação.
4. Busque tutela de urgência na Justiça
Em situações que envolvem risco à saúde ou à vida, é possível requerer ao Judiciário uma tutela de urgência (medida liminar), que obriga a operadora a iniciar o home care imediatamente, antes mesmo do julgamento do mérito. Esses pedidos têm alto índice de deferimento quando bem documentados.
Perguntas frequentes sobre home care e plano de saúde
O plano de saúde é obrigado a cobrir home care?
Sim, quando há indicação médica e o home care substitui a internação hospitalar. A RN 428/2017 e a RN 566/2022 da ANS determinam que a internação domiciliar integra a cobertura obrigatória dos planos. A recusa sem fundamento legal é considerada prática abusiva e pode gerar indenização por danos morais, além da obrigação de custear o serviço.
Plano básico ou ambulatorial cobre home care?
Depende do tipo de plano contratado. Planos exclusivamente ambulatoriais têm cobertura mais restrita. Planos com cobertura hospitalar, no entanto, têm obrigação de cobrir a internação domiciliar quando ela é indicada como substituta da internação. Consulte o contrato e a regulamentação da ANS para verificar a abrangência do seu plano.
Quanto tempo o plano é obrigado a manter o home care?
O plano deve manter o home care pelo tempo que o médico assistente considerar clinicamente necessário. A operadora não pode estabelecer um prazo máximo inferior à indicação médica. Se o médico indica continuidade e o plano quer encerrar, é necessária uma reavaliação médica formal, não uma decisão administrativa unilateral da operadora.
O que fazer se o plano demorar para responder sobre a cobertura de home care?
A ANS determina prazos máximos para resposta das operadoras: até 5 dias úteis para procedimentos eletivos e até 24 horas para situações de urgência e emergência. Se esses prazos não forem cumpridos, o paciente pode registrar reclamação na ANS ou ingressar com ação judicial pedindo tutela de urgência para garantir a cobertura imediata.
A família pode ser reembolsada se pagou home care por conta própria após negativa do plano?
Sim. Se a família arcou com as despesas de home care após recusa indevida do plano, é possível requerer judicialmente o reembolso integral dos valores pagos, acrescido de eventual indenização por danos morais. Para isso, é fundamental guardar todas as notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento dos serviços.
Se você ou alguém da sua família enfrenta a negativa de home care por parte de uma operadora de plano de saúde, nossa equipe pode avaliar o seu caso e indicar o caminho mais adequado. Entre em contato para uma conversa inicial com um de nossos especialistas em Direito da Saúde.
