Você sabia que um plano de saúde pode ser obrigado a cobrir transplantes que não estão expressamente listados no rol da ANS?
Foi exatamente isso que decidiu a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao analisar o caso de um paciente com diabetes e insuficiência renal crônica.
Neste artigo, explicamos o que significa essa decisão e como ela pode impactar beneficiários e operadoras de planos de saúde.
O que diz a decisão do STJ?
A Terceira Turma do STJ decidiu que planos de saúde devem cobrir transplantes conjugados de rim e pâncreas, mesmo que o procedimento não esteja de forma explícita no rol da ANS, desde que não haja alternativa terapêutica viável e o paciente esteja inscrito no Sistema de Lista Única para transplantes do SUS.
Pontos-chave da decisão:
- O transplante foi indicado como único tratamento eficaz.
- O paciente estava inscrito na Lista Única do Sistema Nacional de Transplantes (SNT).
- O procedimento já é incorporado ao SUS, com eficácia reconhecida pela Conitec.
- Os exames e procedimentos pré e pós-operatórios também devem ser cobertos.
O que é um transplante conjugado?
É a realização simultânea de transplante de rim e pâncreas, indicado para pacientes com diabetes tipo 1 em estágio avançado e com insuficiência renal terminal. A combinação dos órgãos visa restaurar tanto a função renal quanto a produção de insulina, melhorando significativamente a qualidade de vida do paciente.
O argumento da operadora de saúde
A operadora alegou que:
- O procedimento não está no rol da ANS.
- Transplantes com doadores falecidos são de responsabilidade exclusiva do SUS.
- Não há obrigação contratual para cobrir todos os tratamentos de uma doença.
O STJ, no entanto, rejeitou esses argumentos com base na legislação vigente e no entendimento consolidado de que o rol da ANS representa cobertura mínima, e não absoluta.
O entendimento do STJ: limites do rol da ANS
O rol de procedimentos da ANS não é exaustivo (taxativo), mas sim uma referência mínima de cobertura. O Tribunal reafirmou que, em situações de ausência de alternativa eficaz e com respaldo médico e técnico, a negativa de cobertura se mostra abusiva.
Destaques da decisão:
- A cobertura obrigatória se estende também aos procedimentos preparatórios e posteriores ao transplante.
- A fila única do SUS não exclui a responsabilidade da operadora de plano de saúde em custear o tratamento hospitalar.
- A existência de previsão no rol da ANS para transplante renal com doador falecido reforça a cobertura de procedimentos análogos.
O que isso muda para beneficiários e operadoras?
Para beneficiários:
- Reforça a proteção contra negativas indevidas de cobertura.
- Garante o acesso a tratamentos complexos e de alta complexidade, quando comprovada a necessidade clínica.
Para operadoras:
- Exige maior atenção à individualização dos casos e à justificativa médica.
- Limita o uso do rol da ANS como barreira absoluta.
Conclusão: segurança jurídica para quem precisa de tratamento urgente
A decisão do STJ representa mais do que um precedente técnico: ela é um marco de segurança jurídica para pacientes que dependem de tratamentos de alta complexidade.
Ao reconhecer que o transplante conjugado de rim e pâncreas deve ser custeado pelos planos de saúde quando indicado como única opção terapêutica, o Tribunal reafirma o compromisso do Judiciário com a dignidade da pessoa humana e o acesso efetivo à saúde.
Para beneficiários e empresários, trata-se de um alerta sobre seus direitos; para operadoras, um chamado à revisão de práticas contratuais que desconsiderem a realidade clínica dos pacientes. Em um cenário onde o tempo é determinante, essa garantia pode significar a diferença entre a vida e a morte.
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